“Das Versagen des Systems war vorhersehbar…”

Die Kollegen des WAZ Recherche Blogs haben das Gutachten zur Loveparade Katastrophe des britischen Professors für Crowd Dynamics Dr. Keith Still online gestellt. Das eröffnet der interessierten Öffentlichkeit in Deutschland die Möglichkeit, sich mit diesem zentralen Dokument zu den Ereignissen des 24. Juli 2010 auseinander zu setzen.
Sofern man das englische Original versteht.
Um diese Möglichkeit zu erweitern, hat Kai Abrell, Meister für Veranstaltungstechnik aus Remscheid, und bereits früher Author einer Analyse zur Loveparade hier auf DocuNews eine Nachtschicht eingelegt. So kann DocuNews hier eine erste Übersetzung des Still-Gutachtens zur Loveparade Katastrophe vorlegen. 

Zur Übersetzung und zum besseren Verständnis die folgende Anmerkung: Die Übersetzung soll dem besseren Verständnis des Originaldokuments dienen und ist daher sprachlich nicht geglättet. Gerade weil im Deutschen viele Anglizismen verwendet werden, sind alle englischen Begriffe ins Deutsche übertragen worden, um Missverständnisse bei anderer Bedeutung im Deutschen auszuschließen. Teilweise sind zum besseren Verständnis in der Übersetzung Wörter eingefügt, diese sind dann kursiv geschrieben.”
Das bessere ist der Feind des Guten.
Daher freuen wir uns über Ihre Anregungen, Korrekturen und Verbesserungen.

Noch eine Anregung: es empfiehlt sich, das englische Original beim Lesen zur Hand zu haben, da wir die Grafiken und Bilder hier -auch aus Gründen des Urheberrechtes- nicht eingefügt haben.

Duisburg – 24th July 2010
Love Parade Incident
Expert Report“

von Prof. Dr. G.Keith Still
9. Dezember 2011

1 Rechtliche Rahmenbedingungen

1.1 Alle Parteien haben die rechtlichen Rahmenbedingungen gemäß den Bedingungen der Staatsanwaltschaft akzeptiert.

2 Der Auftrag

2.1 Der Auftrag bestand aus der Nachprüfung der bereitgestellten Informationen (übersetzte Dokumente und Video-Filmmaterial) mit spezieller Berücksichtigung der Bewegung und des Verhaltens der Menschenmenge in der Unfallstelle und um die die Unfallstelle herum

2.2 Der Auftrag beinhaltete eine Nachprüfung der Dichte der Menschenmenge (Druck und Gefahr) in der Nähe der Unfallstelle

2.3 Der Auftrag enthielt ebenfalls die Anfrage, das Verhalten der Menschenmenge zu bestimmen und die Gründe, warum die Menschenmenge zum einzig sichtbaren Auslass drängte (die Treppe)

2.4 Das Kräftespiel von Menschenmengen bei Veranstaltungen wird in drei grundlegenden Abschnitten bestimmt:

Zufluss (Zustrom, Gesamt Zu, Personen die zur Veranstaltung kommen

Herumströmen (Personen, die sich auf der Veranstaltung bewegen)

Abfluss (Wegstrom, Gesamt Ab, Personen die die Veranstaltung verlassen)

2.5 Üblicherweise erfordert eine Versammlungsstätte die Betrachtung der Gesamtaufnahmefähigkeit der Örtlichkeit und die Leistungsfähigkeit der Einlass/ Auslass- Anlage

2.6 Die Einlass-/ Auslass-Bewegungen und Durchflussmengen (aus den bereitgestellten Daten) auf der Rampe und in den Tunneln wurden untersucht und berechnet und es kann gezeigt werden, dass es zum Versagen kommen musste, wenn sich die zufließenden und abfließenden Menschenmengen vermengen.

2.7 Es bedarf angemessener Sorgfalt, um ein freies Fließen der Menschenmenge zu gewährleisten und ausreichende Überwachung und Steuerung des Menschenflusses, um einen schnellen Anstieg bis zu hohen Menschendichten und ein Gedränge zu verhüten.

2.8 Die Versammlungsstätte in Duisburg nutzte Rampe und Tunnels gleichzeitig sowohl als Einlass- wie als Auslass-Anlage mit erwartungsgemäß beträchtlicher Auslastung über das sichere Maximalfassungsvermögen der Rampe hinaus.

2.9 In diesem Bericht wird gezeigt werden, dass die Auslastung über dem sicheren Maximalfassungsvermögen der Rampe lag.

3 Überblick

3.1 Das Fassungsvermögen einer Veranstaltung (Versammlungsstätte) richtet sich nach der Anzahl von Menschen pro Quadratmeter.

3.2 Diese beträgt üblicherweise 2-3 Personen pro Quadratmeter, beruhend auf „Fruin´s Bedienungsqualität für Bewegungen von Menschenmengen und Fassungsvermögen von Veranstaltungen“ (dies ist ein Verweis auf die im Anhang des Gutachtens aufgeführte Quelle)

3.3 Wenn die Menschendichte 6-7 Personen pro Quadratmeter (sich berührend) erreicht, besteht eine erhebliche Gefahr von Stoßwellen, Gedränge und verletzten Personen.

3.4 Eine hohe Menschen-Dichte auf Flächen mit sich bewegenden Menschenmengen, wie bei Einlass und Auslass- Anlagen, sind aus der Vergangenheit bekannt als Flächen, auf denen Unfälle passieren (beachten Sie die Quellen zu internationalen Unglücken und Vorfällen – aufzählende Auflistung siehe unten)
Tabelle ist nicht übersetzt, bitte im Originaldokument einsehen

3.5 Die überwiegende Mehrzahl der internationalen Vorfälle sind eine Folge von zu vielen Personen auf einer zu kleinen Fläche.

3.6 Es gibt einfache Berechnungen, die auf Maße aus den Karten, Bau-Plänen und Zeichnungen angewandt werden können und die damit die Anzahl der Menschenmenge (Anzahl der Personen pro Quadratmeter) und die Durchflussmenge (Zeit bis zum Erreichen der Anzahl an Menschen) feststellen.

3.7 Seit über 30 Jahren wird „Fruin´s Level of Service“ (Quelle im Anhang des Original- Gutachtens) als Bezugsnorm für die Berechnungsverfahren von Menschenmengen verwendet. Dies wird innerhalb der Branche als bewährte und sichere Vorgehensweise anerkannt.

3.8 Bei Bewegungen von Menschenmengen entsprechen 82 Personen pro Meter pro Minute bei 2 Personen pro Quadratmeter dem höchstmöglichen Durchfluss an Menschen.

3.9 Um die Dichte der Menschenmenge und den Zusammenhang zur Gefahr für diese Menschen zu veranschaulichen, benutzen wir einen Grundriss von durchschnittlichen Personen innerhalb eines 4-Quadratmeter Rasters.
Hier folgen im Original-Dokument Abbildungen mit Menschen bei 2Personen pro Quadratmeter, 3 Personen pro Quadratmeter, 4 Personen pro Quadratmeter, 6 Personen pro Quadratmeter,

3.10 Bei 2-4 Personen pro Quadratmeter gibt es Zwischen-Räume für Bewegungen der Menschenmenge

3.11 Oberhalb von 5 Personen pro Quadratmeter kann es zu Verstopfungen in der Menschenmenge kommen (die Fließgeschwindigkeit der Menschenmenge nimmt beträchtlich ab) und es besteht die Gefahr des Ausrutschens/ Stolperns/ Fallens und den daraus folgenden Verletzungen der Menschen.

3.12 Die Dichte am Ort des Vorfalls (Loveparade) übersteigt 6 Personen pro Quadratmeter da zu sehen ist wie die Menschen in der Menge sich zu allen Seiten gegenseitig berühren (Verdichtung). Dieses Maß an Verdichtung ist sehr gefährlich und die Menschenmenge wird versuchen zu entkommen.

3.13 Allerdings ist auf Augenhöhe vom Boden aus für die Menschenmenge nur die Treppe als möglicher Fluchtweg sichtbar.

3.14 Menschen, die zu der Treppe streben, werden den Druck am Fuß der Treppe auf dem Weg zur Treppe erhöhen.

3.15 Die Menschenmenge kann das Problem wenige Meter vor der eigenen Position nicht sehen. Die Menschen sind in Unkenntnis über den äußerst hohen Druck (auf die Menschen) vor ihnen.
Hier ist im Originaldokument ein Kamerabild eingefügt: Karl-Lehr-Straße 16:40:34

3.16 Oberhalb – ein Bild vom Ort des Vorfalls (Kamera 13). Dort, wo die Menschenmenge versucht zu entkommen, werden 8-10 Personen pro Quadratmeter veranschlagt.
Hier ist im Originaldokument ein Kamerabild eingefügt: 16:35:36

3.17 Auf Bodenniveau können die Menschen nicht mehr als wenige Meter über ihren Standort nach vorne sehen.

3.18 Die Treppe und die Lichttürme (Alugitterrohrtürme) befinden sich auf einer höheren Sichtlinie und scheinen die Fluchtmöglichkeit zu sein.

3.19 Der Lärm, das Durcheinander und die Verstopfung sind alles Gründe, die die Menschenmenge veranlassen, einen Fluchtweg aus der unmittelbaren Umgebung zu suchen.

3.20 Hier ist im Originaldokument ein Kamerabild eingefügt: Karl-Lehr-Straße 16:40:48
Dies ist eine zu erwartende Gefahr verursacht durch einen Mangel an angemessener Lenkung und Kontrolle der Menschenmenge. Man ließ zu, dass dieser Zustand einen gefährlichen Grad an Verstopfung erreichte und dass die Menschenmenge auf die Bedrohung durch übermäßigen Druck auf die Menschen reagiert und versucht zu fliehen.
Hier ist im Originaldokument ein Kamerabild eingefügt: Zugangs-Rampe ca. 16:00

4 Sachverständiger –
Werdegang und Erfahrung

4.1 Prof. Dr. G. Keith Still FIMA

4.1.1 Professor Still hat seit 1999 gelehrt am UK Cabinet Office Emergency Planning College (EPC) und hat die Unterlagen des EPC zur Sicherheit von Menschenmengen und Lehrgänge hierzu entwickelt, ebenso hat er beigetragen zu verschiedenen anderen sicherheitsrelevanten Lehrgängen.

4.1.2 Außerhalb der Tätigkeit bei der EPC ist Keith Still tätig als leitender Berater für Dynamik von Menschenmengen bei der führenden Sicherheitsfirma in Großbritannien, G48 Global Security. Diese ist ein Teil der weltweit tätigen G4S Gruppe.

4.1.3 Keith Still trägt entscheidend bei zu den Ergebnissen von G4 bezüglich Beratung und Sicherheitslösungen für Großveranstaltungen. Er setzt seine Erfahrung und Fachwissen wirksam ein von verschiedenen internationalen Massenveranstaltungen bis hin zur Verbesserung und Optimierung der Unterstützung von G4 für Polizeibehörden, Eigner von Veranstaltungsstätten und Organisatoren von Veranstaltungen.

4.1.4 Seine mathematischen und verhaltensbezogenenen Rechenmodelle und Simulationswerkzeuge haben zur Entwicklung von systematischen Standardentwürfen für die Sicherheits- Branche geführt (Sicherheit für Menschenmengen = gemeint sind also Ordnungsdienste) und seine Lehrtätigkeit und Lehrgänge unterrichten andere Personen in den theoretischen Kenntnissen der Steuerung von Menschenmengen, und wie man diese bei realen Veranstaltungen anwendet.

4.1.5 Keith Still ist seit 2007 Lehrbeauftragter des Instituts für angewandte Mathematik (FIMA) und ist tätig als G4S Professor für Dymanik von Menschenmengen an der Buckinghamshire University in der Nähe von London.

4.2 beruflicher Werdegang

4.2.1 BSc (Bachelor of Science) in Physical Sciences mit Hauptfach Physik am Rober Gordon´s Instutute of Technology in Aberdeen 1981

4.2.2 PhD (Doctor of Philosophy) in (Dynamik von Menschenmengen) und interdisziplinärer Mathematik (Mathematik und Psychologie) an der Warwick University 2001

4.2.3 2007 Lehrbeauftragter am Institut für angewandte Mathematik

4.2.4 Vizedirektor und Gastdozent in Easingwold (UK Cabinet Office Emergency Planning College) 1999 – aktuell

4.2.5 G4S Professur für Dynamik von Menschenmengen an der Buck University, UK (2010) – Gastprofessur seit 2005

4.3 Schulungen

4.3.1 Keith Still entwickelt und führt Trainingsprogramme durch für das UK Cabinet Office Emergency Planning College mit den Themen Dynamik von Menschenmengen, angewandte Dynamik von Menschenmengen und öffentliche Sicherheit bei Sportveranstaltungen, öffentliche Sicherheit bei Massenveranstaltungen und öffentliche Sicherheit in Anlagen und Gebäuden.

4.3.2 Keith Still erarbeitet darüber hinaus Kurse zum Erlangen der akademischen Grade BA (Honours), MSc (Masters), Foundation Degree (FD) sowie Fernlehrkurse für das Bucks New University International Centre for Crowd Management and Security Studies in Crowd Dynamics

4.4 Berufserfahrung

4.4.1 20 Jahre Entwicklung und Lehre der Prinzipien von Dynamik von Menschenmengen und Lenkung des Verhaltens von Menschenmengen, Berater für Veranstaltungen, Berater für Regierungsorganisationen (Großbritannien, Saudi-Arabien, Niederlande, Singapur, Australien, Hong Kong, USA)

4.4.2 Projekte gewaltigen Ausmaßes wie die jährliche Pilgerfahrt nach Mekka (3 Mio. Menschen pro Tag), die London New Year Events (750.000 Menschen), die Olympischen Spiele in Sydney (500.000 Menschen pro Tag), das Penn State Stadium ( 107.000 Menschen ), Brighton Pride (mehr als 200.000 Menschen), Aberdeen Hogmany (24.000 Menschen) sowie die Feuerwerke und Sportveranstaltungen in seinem Heimatort (500 Menschen). Dies sind nur einige wenige der Projekte, an denen Keith Still in den letzten 20 Jahren direkt beteiligt war. Aktuell war/ ist er tätig bei den Modellrechnungen für die Hochzeitsfeierlichkeiten des britischen Königshauses (2011), den Londoner Olympischen Spielen (2012) und für das Beaver Stadium (Penn State USA).

5 Dynamik von Menschenmengen
und Planung von Veranstaltungen

5.1 Dieser Abschnitt beschreibt die nichtfachmännische Definition von Dynamik von Menschenmengen, Veranstaltungsplanung und Abnahme, Dichte von Menschenmengen, Fluss von Menschenmengen und Sicherheit von Menschenmengen

5.2 Üblicherweise definieren wir Veranstaltungen durch Abschnitte von Massenverhalten und Einflüsse auf das Verhalten von Menschenmassen.

6 Dynamik von Menschenmassen

6.1 Dynamik von Menschenmassen ist der wissenschaftliche Ansatz zur Entwicklung von sicheren und stabilen Plänen zur Lenkung und Steuerung von Menschenmassen

6.2 Derartige Planungen können einfach und effektiv erstellt werden ohne die Notwendigkeit komplexer Computersimulationen.

6.3 Einfach ausgedrückt ist Dynamik von Menschenmengen das Verständnis wie, wo und warum Menschenmengen bei einer Veranstaltung oder einem Veranstaltungsort eintreffen, sich umher bewegen und wieder verlassen.

6.4 Dies kann erreicht werden durch die Anwendung von Methoden, die getestet wurden, sich bewährt haben und einfach anzuwenden sind.

7 Die Veranstaltungsplanung

7.1 Es ist schwierig, sich eine sichere, zuverlässige Planung für das Handhaben einer Menschenmenge vorzustellen ohne irgendeine Art von Berechnung der Menschenmengen inklusive Grundrissen des Veranstaltungsortes, betrieblichen Ablauf-Planungen und Gefährdungsanalysen für Schadensfälle im Normalfall oder bei Notfällen

7.2 Dynamik von Menschenmengen bedarf keiner komplexer Computersimulationen; es ist ein Prozess von Festlegungen, wie die Menge ankommt, dies im Zeitablauf, wo es zum Schlangestehen kommen kann und wie man die Menschenmenge sowohl unter normalen Umständen wie auch in Notfallsituationen steuert.

7.3 Alle Bereiche, in denen es zu hohen Verdichtungen von sich bewegenden Menschenmassen kommen kann, sollen bezüglich der Risiken bewertet werden.

7.4 Steuerung und Leitung (Management), Verständigung (Lautsprecheranlagen, Beschilderung, Karten, Pläne und Übersichtspläne, die helfen sollen, der Menschenmenge den Weg zu weisen, benötigen besondere Aufmerksamkeit.

7.5 Dies wird allgemein bezeichnet als Veranstaltungsplanung und/ oder Sicherheitskonzept und enthält normalerweise eine Gefahrenbewertung und Gefahren-Analyse und eine Auflistung der Gefahren (und wer verantwortlich ist für die jeweilige Art von Gefahr)

7.6 Es ist ebenfalls dringlich, eine Art von Überwachung der Menschenmenge anzuwenden (die Fließgeschwindigkeit bei der Ankunft überwachen, wie sich die Schlangen bilden, Bereiche mit hoher Menschendichte und verschiedene Arten des Verhaltens der Menschenmenge sowohl im Normalfall als auch bei Notsituationen).

7.7 Im Duisburger Fall gibt es Hinweise auf eine Überwachung der Menschenmenge, aber dieselbe zielt auf das Fassungsvermögen des Gesamt- Veranstaltungsortes und es gibt Unterschiede zwischen den Beobachtern

7.8 Effektive, zuverlässige Gestaltung für Menschenmengen und eine Überwachung der Menschenmenge sind unerlässlich für die Entwicklung eines sicheren, zuverlässigen Plans zur Lenkung und Steuerung von Menschenmengen.

8 Veranstaltungsplanung

8.1 Veranstaltungsplanung ist ein grundlegendes Element für die Sicherheit einer Veranstaltung.

8.2 Üblicherweise müssen Veranstaltungsplanungen enthalten: Notfallpläne, Gefahrenregister und betriebliche Vorgaben – wie Befehls- und Kontroll-Struktur (Befehlskette – wer tut was? Wer fällt die wichtigen Entscheidungen? Wie werden diese übermittelt/ bestätigt?)

9 Der Genehmigungsprozess

9.1 Sobald eine Veranstaltungsplanung bei der örtlichen Behörde eingereicht wurde, wird er auf Übereinstimmung mit den örtlichen Bestimmungen geprüft.

9.2 Für die Duisburger Loveparade wurden unabhängige Fachleute beauftragt, die Veranstaltungsplanung zu überprüfen und es wurde eine Simulation der Evakuierung beauftragt.

9.3 Die Veranstaltungsplanung und das Sicherheitskonzept wurden durch die zuständigen Behörden genehmigt.

9.4 Wir haben keine Berichte von irgendeiner offiziellen Beanstandung bezüglich der „Veranstaltungsplanung“ oder des „Sicherheitskonzeptes“ während irgendeines bürokratischen Prozesses, während des gesamten Genehmigungsverfahrens oder durch einen der Fachleute, die die Planungen begutachteten.

9.5 Es sind keine bestimmten Angaben zur Sicherheit auf der Rampe, in den Tunnels oder zum gemeinsamen Menschenfluss in den Veranstaltungsort hinein oder heraus.

9.6 Ein ganz einfaches Rechenverfahren, das die Fläche der Rampe berechnet und und sowohl die einfließenden wie abfließenden Menschenmengen bestimmt hätte aufgezeigt, dass die Rampenfläche den gesammelten Menschenströmen während der Spitzenzeiten nicht gewachsen sein konnte.

10 Verdichtung in der Menschenmenge
und Sicherheit der Veranstaltung

10.1 Obwohl es unterschiedliche Normen in der Veranstaltungs-Branche gibt, wird allgemein anerkannt, dass eine Dichte von 2-3 Personen pro Quadratmeter (siehe Illustration unten) sicher Platz bietet.
Hier ist im Originaldokument ein Grundriß mit einem 4-Quadratmeter-Raster eingefügt.

10.2 Die Veranstaltungsplanung gibt die mit Menschen gefüllten Flächen mit 2,5 bis 3 Personen pro Quadratmeter an, dies ist für die Sicherheit von Menschenmengen im erforderlichen Bereich. Allerdings soll diese Maßgabe für ALLE Teile des Anlage angewendet werden (besonders für die Enlass-/ Auslass-Rampe und Tunnels).

10.3 Wenn die Verdichtung der Menschenmenge 4-5 Personen pro Quadratmeter übersteigt besteht die Gefahr einer schnell eintretenden Verstopfung der Menschenmenge in Bereichen mit erwarteter hoher Personendurchströmung und daraus folgender großer Gefahr des Stolperns/ Fallens und daraus folgenden Verletzungen von Menschen.

10.4 In den vorgelegten Beweismaterialien findet sich kein Beleg für ein Steuern oder Regulieren in den Bereichen mit hohem Personendurchfluss in dieser Anlage.

10.5 Das Versagen einer Regelung des Menschenflusses in Bereichen mit hohem Durchfluss war die Hauptursache für die bisherigen Unglücksfälle.

11 Gestaltung und Berechnung
von Menschenmengen

11.1 Die Fließgeschwindigkeit von Menschenmassen und die Dichte von Menschenmassen verhalten sich wie es die folgende Grafik zeigt. Hier ist im Original-Dokument die Grafik „Crowd Density versus Flow Rates“ eingefügt.

Low Risk = geringe Gefahr
High Risk = große Gefahr
Free Flowing = freie Beweglichkeit Stable =sicher
Unstable =unsicher
Congested =verstopft
Capacity =Fassungsvermögen

11.2 Dies ist das grundlegende Verhältnis von Fluss der Menschenmenge zur Sicherheit der Menschenmenge.

11.3 Hoch verdichtete Menschenmengen beinhalten eine große Gefahr des Stolperns; Ausrutschens oder Fallens und es muss Sorge getragen werden, diese Gefahr zu mindern. Mit anderen Worten, man muss alle Stolpergefahren in Bereichen mit hohem Personendurchfluss verhindern.

11.4 Es wurde festgehalten, dass im Bereich des Vorfalls ein Gullydeckel gebrochen war und mit einem Element eines Heras-Zauns (Markenname)abgedeckt worden war. Dies ist eine erhebliche Stolpergefahr.

11.5 Wenn jemand in einer hochverdichteten Menschenmenge stolpert, ausrutscht oder hinfällt, dann kann es wegen des schnellen Druckanstieges leicht zu schweren Verletzungen der Menschenmenge kommen.

11.6 Erfahrungsgemäß erlebt man hohe Verdichtungen von Menschenmengen an Einlass- und Auslass-Anlagen und deswegen verlangen diese Bereiche besondere Beachtung beim Steuern und Lenken von Menschenmengen.

12 Verhalten der Menschenmenge
(Abschnitte und Einflüsse)

12.1 Veranstaltungen haben drei grundlegende Abschnitte der Bewegung von Menschenmengen ( Zufluss, Herumströmen und Abfluss).

12.2 Während des Zustroms (Einlass) hat die Menschenmenge ein hauptsächliches Ziel – den Veranstaltungsort zu betreten. Dies wird durch viele Faktoren beeinflusst inklusive Öffnungszeiten, Zugänglichkeit des Einlasses und die Steuerung der Anlagen.

12.3 Die Sicherheit der Menschen liegt in der Verantwortung aller beteiligten Behörden, die an der Steuerung und Leitung der Veranstaltung beteiligt sind. Die Aufgaben und Verantwortlichkeiten der Einzelpersonen soll in der Veranstaltungsplanung definiert sein.

12.4 In jeder Umgebung sind es drei Haupt-Einwirkungsmöglichkeiten auf das Verhalten der Menschenmenge: Entwurf/ Aufbau (Hemmnisse, Tore, Einlass-Stellen), Information (Plakate/ Schilder, Internet, Lautsprecheranlagen) und Leitung/ Führung (betriebliche Abläufe wie Suchprozesse und Verfahrensabläufe/ Dienstanweisungen).

12.5 Es gibt zwei wesentliche Arten des Verhaltens von Menschenmengen – normal und Notfälle. Üblicherweise enthalten Veranstaltungsplanungen beides – sowohl Pläne für den Normalfall wie auch Notfallpläne, so dass im Notfall das Leitungsteam vorbereitet ist.

12.6 Es gibt viele Möglichkeiten, eine Veranstaltungsplanung festzulegen – das unten abgebildete Schema wird beim UK Cabinet Office Emergency Planning College verwendet um die Zusammenhänge zwischen Zustrom-Umherwandern-Abfluss, Entwurf/ Aufbau – Information-Leitung/ Führung zu lehren.
Hier sind im Original-Dokument zwei Schemata eingefügt.

Normal =Normalfall
Emergency =Notfall
Ingress =Zustrom
Circulation =Umströmung/ Herumwandern
Egress =Abfluss
Design =Entwurf/ Aufbau
Information =Information
Management =Führung/ Leitung

12.7 Für den Zweck der Menschenmengen-Analyse beruht die Veranstaltungsplanung üblicherweise auf Architektur-Plänen des Veranstaltungsgeländes, Plänen und Zeichnungen.

13 Pläne des Veranstaltungsortes

13.1 Um zu verstehen wie die Menschenmenge am Ort der Todesfälle bei der Loveparade anschwillt, müssen wir die Planungsunterlagen untersuchen, die vor der Veranstaltung zur Verfügung standen.

13.2 Um das Untersuchungsergebnis abzusichern, haben wir die CAD-Zeichnungen (am Computer erstellte Architekturgrundrisse) des Veranstaltungsgeländes untersucht und den Veranstaltungsort selber abgegangen. Vor dem Hintergrund dieser Beobachtungen ist deutlich, dass nicht alle Informationen, die auf dem Veranstaltungsgelände vorgefunden wurden, auch auf den Karten/ Plänen und Zeichnungen (wie die Beschaffenheit des Veranstaltungsgeländes, Stopergefahren, Sichtlinien) vorhanden sind.

14 CAD Zeichnungen

14.1 Aus der CAD-Zeichnung – grRampe maße 02.dwg
Hier ist im Originaldokument die betreffende Zeichnung eingefügt. Gezeigt wird die Rampe.

14.2 Die minimale Breite der Rampe in der CAD-Zeichnung ist der gelb eingekreiste Bereich (11,38 m + 6,9m = 18,28 m).

14.3 Das Berechnungsverfahren (Fruin) mit 82 Personen pro Meter Breite pro Minute nutzend ergibt sich eine OBERE Grenze von
18,28m * 82 Personen pro Meter pro Minute * 60 Minuten = 89.790 Menschen pro Stunde

14.4 Am Tag der Veranstaltung aber bestand der schmalste Punkt der Anlage in den Hindernissen ( die nicht in der Zeichnung gezeigt werden) abgebildet im Foto unten.

14.5 Ein gebrochener Gullydeckel, abgedeckt mit einem Heras-Zaun (Markenname) ist unten im Bild hervorgehoben (unten links) und befindet sich an einem Ort, wo er eine ernste Stolpergefahr darstellt.
Hier ist ein Foto vom Veranstaltungstag eingefügt mit einer nachträglich eingefügten Bemaßung der engsten Stelle (10,59 m)und einer Hervorhebung des abgedeckten Gullydeckels.

14.6 Die nutzbare Durchflussmenge an der schmalsten Stelle in der Anlage beträgt:
82 Personen pro Meter pro Minute * 10,59 m* 60 Minuten = 52.103 Menschen pro Stunde

15 Gestaltung des Veranstaltungsortes

Hier ist im Originaldokument eine fotografische Vogelschau der Rampe eingefügt mit nachträglicher Hervorhebung der Engstelle und der zufließenden und Abfließenden Menschenmengen.

15.1 Menschenmengen werden vom Westen wie vom Osten her zusammentreffen und die kombinierten Zuflüsse und Abflüsse werden in den Tunnels und an der Rampe zusammentreffen.

15.2 Diese Teile der Anlage werden hohe Mengen an Fußgängerbewegungen erleben.

16 Die Zahlenangaben des Veranstalters

16.1 Zahlenangaben hier ist im Originaldokument eine vom Staatsanwalt bereitgestellte
Excel- Tabelle eingefügt worden; diese Besucherprognose stammt dem Dateinamen nach von der Produktionsleitung von Lopavent. Nachträglich hervorgehoben ist der Zeitraum 16:00- 17:00 mit prognostizierten 55.000 zuströmenden und gleichzeitig 45.000 abfließenden Besuchern.

16.2 Aus den veröffentlichten Unterlagen hier ist im Originaldokument eine vom Staatsanwalt bereitgestellte Grafik mit der prognostizierten Besucherzahl und einem Zeitverlauf eingefügt worden; diese Besucherprognose stammt dem Dateinamen nach von der Produktionsleitung von Lopavent.

17 Auswertung

17.1 Um das Diagramm zu verdeutlichen, habe ich (zusätzlich zur Gesamtanzahl der Personen, Blau)die Zahlen des Zuflusses (Grün) und die Zahlen des Abflusses (Rot) grafisch aufgetragen.
Hier ist die gleiche Grafik wie oben abgebildet, jetzt nur zusätzlich mit den Zu- und Abflüssen.

17.2 Die obige Zahlen und die Kurven zeigen eindeutig, dass der Umfang der Veranstaltung die benannte Maximal- Kapazität nicht überschreitet (weniger als 250.000 Menschen zur gleichen Zeit).

17.3 Allerdings zeigt das Diagramm nicht die Durchflussmenge durch die Tunnels/ die Rampe. Welches ein Bereich ist, der dringend berechnet werden muss. Zufluss- und Abfluss-Zahlen sollen bei der Planung von Großveranstaltungen für alle Bereiche berechnet werden, über die gesamte Veranstaltung hinweg.

17.4 Die selben Zahlen benützend, zeige ich die Zuflussmengen (Zu = Grün) und Abflussmengen (Ab = Rot) im untenstehenden Diagramm. Beachten Sie, dass vertikale Skala (Y-Achse) die gleiche ist wie im vorherigen Diagramm.
Hier sind im Originaldokument in einem Diagramm mit identischem Maßstab Zufluss (Grün), Abfluss (Rot) und kombinierte Zu- und Abfluss (Blau) grafisch aufgetragen.

17.5 Die blaue Kurve zeigt den erwarteten Durchfluss (an Menschen) in der Tunnel/ Rampen- Kombination.
Hier sind im Originaldokument mehrere Diagramme eingefügt.

17.6 Die Nachfrage (Anzahl der Menschen, die die Rampe herunter und durch die Tunnels fluten) ist die Summe (Addition) der roten und grünen Werte oben (Diagramm oben). Zufluss PLUS Abfluss.
Hier ist im Originaldokument ein weiteres Diagramm eingefügt.

High Risk =große Gefahr
Time =Uhrzeit
Leaving Ramp =Rampe verlassen
Entering Ramp =Rampe betreten

17.7 Dies zeigt eine erwartete Durchflussmenge DURCH die Tunnel/Rampe-Kombination von 145.000 Menschen in der Zeit zwischen 17:00 -18:00 Uhr (als die Parade endet und die Menschenmenge für die Abendveranstaltung eintreffen).

17.8 Der Maßstab des untenstehenden Diagramms wurde angepasst.
Hier ist im Originaldokument ein weiteres Diagramm eingefügt, dass die Menge der zu erwartenden Menschen auf der Tunnel/Rampe-Kombination im Zeitverlauf grafisch darstellt.

17.9 Es wird (nach den eigenen Daten des Veranstalters) erwartet, dass die Tunnels in der Spitzenzeit einen kombinierten gleichzeitigen Zufluss und Abfluss von 145.000 Menschen verkraften müssen.

17.10 Der Menschendurchfluss wird üblicherweise (HCM/Fruin) angenommen (für Planungszwecke) mit 82 Personen pro Meter Breite pro Minute.

17.11 Üblicherweise wird hiermit die Mindestbreite (aus den Architektur- Zeichnungen) ermittelt.

17.12 Damit beträgt die benötigte Minimalbreite:
145.000 Menschen / (82 * 60 Minuten) = 29,5 Meter

17.13 Aus den CAD-Zeichnungen und der Besichtigung des Veranstaltungsortes ergibt sich, dass die Abmessungen geringer sind als die für den erwarteten Zwei-Weg-Menschenstrom.

17.14 Das Berechnungsverfahren (Fruin) mit 82 Personen pro Meter pro Minute benützend ergibt sich eine OBERE Grenze von:
18,28 m * 82 Menschen pro Meter pro Minute * 60 Minuten = 89.790 Menschen pro Stunde
Dies ist eine Berechnung für eine Bewegungsrichtung (Einbahnstraße).

17.15 Am Tag der Veranstaltung betrug der schmalste Teil der Anlage 10,59 Meter.

17.16 Die nutzbare Durchflussmenge an der schmalsten Stelle in der Anlage beträgt:
82 Personen pro Meter pro Minute * 10,59 m* 60 Minuten = 52.103 Menschen pro Stunde

17.17 Die Schlussfolgerung ist, dass der Abschnitt mit der geringsten Breite der Einlass-Anlage (CAD-Zeichnung grRampe maße 02.dwg) eine simple rechnerische Analyse für sicheres Führen von Menschenmengen während der Spitzenzeit nicht bestanden hätte.

17.18 Das Versagen der Einlass- Anlage war vorhersehbar.

17.19 Die vereinigten Menschenmengen (aus Zustrom und Abfluss) würde die minimale Breite überschreiten und die Verstopfung der Menschenmassen würde sich zu einem vorhersehbaren Zeitpunkt (Ende der Parade) steigern bis zu gefährlichen Werten.

18 Schlussfolgerungen

18.1 Aus diesem Bericht ergibt sich eindeutig, dass sich aus den dargelegten Beweismitteln Fragen ergeben zu den folgenden Themen:

18.1 (f) Zusammenballen der Menschen: aus den Beweisen zeigt sich eindeutig, das die Anlage aus Tunnels und Rampe nicht geeignet war, die Anzahl der Besucher aufzunehmen, die die Veranstaltung betreten und verlassen

18.2 Dies steht wiederum in Zusammenhang mit Leitung/ Führung, Prüfung und Steuern der Veranstaltung und denjenigen, die verantwortlich sind und die Vorrangstellung für die Steuerung/ Leitung und Kontrolle der Veranstaltung haben.

19.Verwendete Literatur

19.1 – 19.16 Die Literaturnachweise sind im Originaltext einzeln aufgeführt und werden hier nicht wiederholt.
Die Informationen in diesem Bericht sind die Meinung des Sachverständigen basierend auf den Beweisen, die von der Staatsanwaltschaft in Duisburg übermittelt wurden. Einige der schriftlichen Beweisstücke wurden ins Englische übersetzt durch das Büro des Staatsanwaltes. Weitere Beweisstücke wurden übersetzt von Frau Sabine Funk auf dringenden Wunsch des Büros der Staatsanwaltschaft. Die Universität hat den Bericht geprüft, um sicher zu stellen, dass dieser erstens nur die Fragen beantwortet, die vom Büro des Staatsanwaltes gestellt wurden und des weiteren, ob irgendwelche Äußerungen im Bericht mögliche Auswirkungen auf das Ansehen des International Centre for Crowd Management & Security Studies an der Universität oder auf die Universität selber hat. Ich kann bestätigen, dass weder Inhalt, noch Aufbau, Thema oder Änderungen an den Schlussfolgerungen während meiner Prüfung gemacht wurden.

Dies ist eine genaue Aufzeichnung des Berichtes für den Duisburger Staatsanwalt zusammengestellt und übergeben durch Professor Doctor G.Keith Still am 14. Dezember 2012

 

Unterzeichnet……… hier Unterschrift von G.Keith Still
Datum………. hier handschriftlich11/01/2012
Es folgen zwei weitere Unterschriften von
R.Darby, Chair of Council
und von
RS Farwell, Vice Chancellor
__________________________________

Deutsche Übersetzung : Kai Abrell Februar 2012

 

 

 

 

 

 

6 Antworten auf “Das Versagen des Systems war vorhersehbar…”

  1. seal67 sagt:

    Wird das endgültige Gutachten (3.15) auch übersetzt? Finde es sehr aufschlussreich:

    + Bezüglich der “Rattenfägermethode” –> Besucher werden wieder an der Rampe angekommen

    + Verlassen der LP –> Abgänger hätten sich durch die zuströmede Masse zur Nebenrampe begeben müssen

    + Zu geringe Breite der Aus- und Eingänge –> Stau

    + Warteschlangen vor den Schleusen, die nicht beseitugt werden haben können ( Späte Eröffnung und letzter besucher erst um 23 Uhr auf dem Gelände)

    Das alles hebt nur hervor. dass das ganze Konzept mit der buchstäblicen heißen Nadel gestrickt war und die Verantwortlichen darauf vertraut haben, dass e schon irgenwie gut gehen werde. “Dauem drücken und hoffen” war wohl angesagt.

  2. Marcus sagt:

    Wie auch immer man das ganze bewerten will, eines ist klar:
    Die Zahlen belegen m.E. eindeutig das die Veranstaltung absolut nicht genehmigungsfähig gewesen ist. Nicht das dass nicht schon vorher klar gewesen wäre, aber das Gutachten bestätigt es für mich noch einmal ziemlich deutlich. Rein rechnerisch war die Masse an Menschen eben nicht zu bewältigen. Und das chaotische Verhalten der Beteiligten an jenem Tag hat dann eben den Rest noch dazu getan.
    Skandalös, echt skandalös, etwas anderes fällt mir wirklich nicht dazu ein.

  3. A.Hauß sagt:

    wer die Conclusions 18.2. liest, sieht, wer die Verantwortung und Vorrangstellung hat: einzig nach Art.1, Abs. 1 Satz 1 des Polizeigesetzes die Polizei. Sie hatte auch das Monitoring: die Kameras, und Hubschrauber, Megaphone unnd die Macht, Ordner anzuweisen. An ihrer Spitze JÄGER – ebenfalls im Lagezentrum. In KENNTNIS der Lage ließen sie die Sperren aufheben, über Monitore sehend, über Funk von den Beamten vor Ort hörend. Die Feuerwehr war inn der Lage, inn 5 Minuten den Stau aufzuheben unnd zu den Verletzten unnd Toten vorzudringen, woraus die besusste Herbeiführung der Lage zuvor rückzufolgern ist.
    In Kenntnis das zu tun, was geschah – die Aufhebung der Sperren, Nichteinsatz der Megaphone, ist kein Fehler. Sondern Straftat, die nicht verjährt. Es gibt KEINE Entschuldigung wie z.B. den Schichtwechsel – der ist per befehl vor- oder nachzuziehen und in dieser Lage (wenn es nicht überhaupt erlogen ist) unerheblich bzgl. der verantwortung in KENNTNIS der Lage.

  4. julius sagt:

    hallo allerseits

    3.8 Bei Bewegungen von Menschenmengen entsprechen 82 Personen pro Meter pro Minute bei 2 Personen pro Quadratmeter dem höchstmöglichen Durchfluss an Menschen.

    diese Aussage stimmt nicht mit der Abbildung von 11.1 überein.

    Crowd Density versus Flow Rates

    82 Personen pro Meter pro Minute,
    sind dort bei etwa 2,5 bis 3 Personen pro Quadratmeter zu erwarten.

    m.M. das sind sowiso Laborzahlen die mit Realitäten nur bedingt übereinstimmen.
    (etc..Gegenverkehr, Betrunkene, auf im Gedränge Verlorene warten usw)

    Ps. auch die 10,59 m sind aus meiner Sicht fragwürdig
    wurden die Betonsockelfüße der Bauzäune (Stolperstellen) als freier Durchgang gewertet ?.
    oder was ist mit der Brezelbude die auch in diesem Durchgang platziert war.?
    wie gesagt Laborzahlen die nur bedingt Anhaltswerte liefern.
    aber durch die zwei Nachkommastellen Genauigkeit oder ähnliches vermitteln wollen.

    mfffffggggg

  5. Jolie sagt:

    Wonderful job, MfV!!

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